2023 우리미술관 레지던스

입주작가 지원 신청서

신청자 및 단체명

	2023 우리미술관 레지던스 입주작가 지원 신청서

1. 신청내용

전시/프로그램 명
신청개요		사 업 명	창작문화공간 만석
		사업기간	2023. 3. ~ 2023. 12.
		전시기간	2023. . . ~ 2023. . .				( 일)
		프로그램 기간	2023. . . ~ 2023. . .				( 일)
		전시장소	우리미술관			□ 전시관 □ 스튜디오 □ 기타
신 청 자	개 인	성 명
		주 소
		연 락 처
			E-mail
	단 체	단 체 명					대 표 자
		주 소
		대표전화					FAX
		대 표 자	성 명				연락처
			E-mail
		실 무 자	성 명				연락처
			E-mail
개인정보 제공 및 활용 동의 □함 □안함		본 단체(개인)는 인천문화재단 우리미술관 레지던스 프로그램의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.
		<개인정보 수집목적> 지원사업의 심사·선정, 평가 및 우리미술관 레지던스 프로그램관련 홍보		<개인정보 수집항목> 이름, 주민등록번호, 연락처, 학력 등 제출내용			<개인정보 이용방법> 우리미술관 우리미술관 레지던스 프로그램 업무 처리에만 사용

※ 우리미술관 레지던스 프로그램과 관련하여 인천문화재단 관계자에게 청탁할 경우 본 사업 선정에서 제외되고, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대해 이의를 제기하지 않겠으며, 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실임을 확인합니다.

년      월      일

신청자		(직인생략)

(재)인천문화재단 대표이사 귀하

접 수	접수일자	접수번호	담당부서	접수자
	2023. .	※재단 담당자 기재	※재단 담당자 기재	※재단 담당자 기재

2. 전시/프로그램계획서

전 시/프로그램 명
프로그램 기간		일	장 소
전시기간(예정)
소 개	필 요 성
	기획의도
세부계획 ※세부프로그램 진행과정		※ 우리미술관 레지던스 입주 후 주민 참여 프로그램 및 창작활동 계획, 전시 계획을 포함하여 자유롭게 기재
첨부자료 리스트

【 개 인 소 개 서 】

성 명			출생연도				활동지역
역 할	□ 작 가 □ 기획자(영역: ) □ 기타 ( )
활동분야
연 락 처
주 소
E-mail					홈페이지
주요사항	경 력
	활동실적

※ 주요사항 작성 시, 위 표를 기준으로 작성하되 필요시 별지를 첨부하셔도 됩니다.

【 단 체 소 개 서 】

개 요	단 체 명					대표자
	등록번호		종류 ( ) ※ 해당 단체에 한함			설립연도
	단체구분		▪ □ 사단법인 □ 재단법인 □ 상법인 □ 사설•임의단체 ▪ 문예진흥법(제7조)에 의한 □ 전문예술법인 □ 전문예술단체 ▪ 사업자등록유형 : □ 사업자등록증 □ 고유번호증 □ 해당사항 없음 ▪ 자격에 따른 단체번호 :
	주 소
	설립목적		▪ ▪
	활동분야
일반현황	단체 구성 인원		총( )명 = 임원 ( )명 + 직원•회원 ( )명 + 등록회원 ( )명
단원명단 (※정규 회원에 한함)	연번	성 명		직책(역할)	주요활동내용
기금 운영 실적	연 도			기금운영 사업내용 (사업명)			기금지원기관

※ 활동실적 작성 시, 위 표를 기준으로 작성하되 필요시 별지를 첨부하셔도 됩니다.

필수	성희롱·성폭력 예방을 위한 서약서

성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

본 사업에 신청하는 작가(1인/팀)는, 성희롱·성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

성희롱·성폭력의 예방을 위해 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 시행하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생한 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱·성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱·성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 인천문화재단 사업 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

년 월 일
작가(1인/팀)		(인)